Benigní hyperplazie prostaty

MUDr. Ivo Šabacký

Po padesátém roce věku můžeme již téměř u padesáti procent mužů zjistit, že mají na prostatě změny, které bývají označovány jako benigní hyperplazie prostaty. Jen asi polovině z nich tyto změny působí obtíže, které je více či méně obtěžují. S narůstajícím věkem se počet postižených mužů významně zvětšuje. Kolem osmdesátého roku věku má změny na prostatě již více než 80 % mužů.

Benigní hyperplazie prostaty je jedním z nejčastějších typů nezhoubného bujení u mužů. Jedná se sice o onemocnění, které dnes díky pokrokům v léčbě již neznamená vážné ohrožení zdraví či života, ale neléčené může mít i dlouhodobý nepříjemný dopad na kvalitu života.

I když ke vzniku těchto změn může docházet už u mužů po třicítce, tak se jen zřídka příznaky benigní hyperplazie objeví před padesátým rokem věku.

Prostata neboli předstojná žláza je důležitou součástí pohlavního ústrojí muže. Obsahuje četné žlázy, které vytváří semennou tekutinu. Ta je velmi důležitou součástí ejakulátu a vytváří v něm správné podmínky pro přežití spermií. U zdravého mladého muže má prostata hmotnost asi 20-30 gramů a velikost přibližně kaštanu. Při hyperplazii prostaty může prostata mnohanásobně zvětšit svůj objem. Anatomicky prostata nasedá zespodu na močový měchýř, kde obepíná močovou trubici, která prochází jejím centrem. Do močové trubice zde ústí chámovody a semenné váčky. Při zvětšování objemu žlázek v okolí močové trubice dochází k postupnému útlaku normální tkáně prostaty do periferie a k trvalému tlaku hyperplastické tkáně na močovou trubici, což se může projevit obtížemi s močením.

Tomuto vývoji nelze rozumným způsobem účinně předcházet. Dva hlavní faktory důležité pro vznik bujení jsou věk a hladina mužských pohlavních hormonů androgenů, z nich především testosteronu. Jedná se o hormon produkovaný ve varlatech jehož produkce je řízena z podvěsku mozkového. Testosteron, přesněji dihydrotestosteron, který z něj vzniká, přímo ovlivňuje růst prostatických buněk tím, že aktivuje jejich buněčné dělení. Prostata se s přibývajícím věkem stává citlivější vůči účinku androgenů. O tom, jak důležitou roli testosteron pro zvětšení prostaty hraje, svědčí i to, že u eunuchů (kastrátů) ke vzniku hyperplazie prostaty nikdy nedochází.

Obtíže s močením vznikají dvěma hlavními mechanizmy. Jednak zvětšená prostata zespodu tlačí na močový měchýř, což může vést k častému nucení na močení, nočnímu močení nebo imperativnímu nucení na močení, které je obtížné oddálit. Těmto příznakům se říká "iritativní". Jiným typem obtíží jsou takzvané "obstrukční" příznaky, které vznikají přímým tlakem zvětšené tkáně na močovou trubici. Může docházet ke ztížení vlastního močení, což se může projevit oslabeným nebo i přerušovaným proudem moči, kdy je pacient někdy nucen k vyvinutí vyššího tlaku při močení. V močovém měchýři i po vymočení může zůstávat určité množství moči, které bývá označováno jako postmikční residuum. Potíže bývají často nejvýraznější v noci nebo po ránu, kdy je prostata ještě více zvětšená v důsledku určitého překrvení vleže.

Urolog, si při vyšetření pacienta s podezřením na zvětšení prostaty klade několik cílů.

Zjistit, zda obtíže, které pacient má, jsou způsobeny zvětšenou prostatou a je-li zvětšením prostaty nějak významně postiženo vyprazdňování močových cest.

Nutné je určit, zda se skutečně jedná o nezhoubné bujení a lze vyloučit zhoubný nádor - adenokarcinom prostaty. K tomu dnes velmi dobře slouží relativně jednoduché vyšetření krve, při kterém se zjišťuje hladina PSA - "specifického prostatického antigenu". To je bílkovina tvořená prostatou, která bývá u pacientů se zhoubným nádorem prostaty v krvi přítomna v podstatně větším množství než u ostatních. Přestože vyšetření není stoprocentně spolehlivé, jeho přesnost je velmi vysoká. A každé podezření je třeba ověřit odběrem vzorku tkáně z prostaty a histologickým vyšetřením. Včasně zjištěný karcinom prostaty se dá léčit s vysokou úspěšností.

Ačkoliv jedinou možností, jak odstranit přebytečnou tkáň, která je prvotní příčinou obtíží, je operace, není tato dnes jedinou možností, jak zmírnit obtíže nemocných. V posledních asi patnácti letech byla na trh uvedena řada moderních účinných preparátů, které často dokáží významně zmírnit a někdy i zcela eliminovat příznaky hyperplazie. Mohou takto mnohdy oddálit nutnost operačního řešení, ke kterému v některých případech nakonec ani nemusí dojít.

Jsou ale situace, kdy operace je skutečně jedinou možností. Je to tehdy, když zvětšení prostaty vede k opakovaným zánětům močového měchýře, tvorbě konkrementů (kamenů) v močovém měchýři, opakovanému krvácení, tvorbě výchlipek měchýře či významné poruše vyprazdňování s velkým objemem zbytkové moči nebo změnami na horních močových cestách. Samozřejmě potom také při úplné zástavě močení, když se močení spolehlivě neobnoví ani po vycévkování. V takových případech nezbývá, než podstoupit nějaký druh operace.

Nejčastějším typem je takzvaná transuretrální resekce prostaty, která se provádí speciálním optickým nástrojem zavedeným do prostaty přes močovou trubici. Přebytečná tkáň prostaty se odřezává po malých proužcích (řízcích) elektrickým proudem pomocí kovové kličky. Přestože je transuretrální resekce prostaty nejčastějším typem operace prostaty pro benigní hyperplazii, není vhodná vždy.

Když je objem hyperplastické tkáně příliš velký a postupné resekování by trvalo příliš dlouho, což by znamenalo některá zvýšená rizika bezprostřední i pozdní, je vhodnější operace z otevřeného přístupu. Při ní se "adenom", jak bývá někdy nesprávně zvětšení označováno, vyloupne z pouzdra tvořeného normální roztlačenou tkání prostaty, podobně jako třeba mandarinka ze slupky. Přístup k adenomu může být podle zvyklostí a zkušeností jednotlivých pracovišť přes močový měchýř nebo přímo přes pouzdro prostaty a nebo méně často přes hráz. Po operacích prostaty bývá několik dnů zavedený močový katétr. Délka jeho ponechání je závislá na zvoleném operačním přístupu ale také na intenzitě krvácení a některých dalších okolnostech.

I když je operace asi nejlepším a nejtrvalejším způsobem k odstranění obtíží, ne vždy je tato nezbytná a u malé části mužů dokonce nemusí přinést významné subjektivní zlepšení. Proto v případech, kdy operace není nutná, je indikace léčby závislá především na tom, zda onemocnění ovlivňuje kvalitu života pacienta. Ti, kteří mají jen mírné problémy, které je příliš neobtěžují, nemusí být léčeni vůbec. Na místě je však občasné sledování k rozpoznání stavů, kdy již je léčba nutná, což nemusí být vždy signalizováno. Pokud však mají pacienti obtíže, které nepříjemně ovlivňují kvalitu jejich života, je možné pokusit se o zmírnění či eliminaci těchto problémů medikamentózně.

V současné době jsou uznávány dva typy léků k léčbě benigní hyperplazie prostaty, respektive ke zmírnění obtíží, které vyvolává. Jsou to jednak alfa blokátory (alfa 1 selektivní adrenergní antagonisté) a jednak inhibitory 5-alfa reduktázy.

Alfa blokátory působí na hladká svalová vlákna v obalech prostaty, v hrdle močového měchýře a v okolí močové trubice. Tím, že zablokují specifické vazebné místo (receptor), způsobí uvolnění napětí těchto svalových buněk, čímž umožní lepší průtok moči a vyprazdňování měchýře. Díky tomu se mohou často velmi rychle (během jednoho nebo několika málo dní) prostatické obtíže zmírnit či docela vymizet. V ojedinělých případech však tyto léky mohou vést k nežádoucímu snížení krevního tlaku doprovázenému závratěmi či bolestmi hlavy. V takovém případě není možné léky užívat. Pouze u pacientů, kteří jsou současně léčeni s vysokým krevním tlakem lze někdy snížením dávky léků na tlak dosáhnout vymizení těchto vedlejších účinků při současném zachování optimální úrovně krevního tlaku. Léčba alfa-blokátory bývá dlouhodobá, protože jejich efekt odeznívá velmi brzy po vysazení.

Inhibitory 5-alfa reduktázy působí na rozdíl od alfa-blokátorů na hormonální úrovni. Brání přeměně hormonu testosteron na mnohonásobně účinnější dihydrotestosteron, který má přímý vliv na bujení žlázových buněk v okolí močové trubice. Při dlouhodobém užívání se tak může objem tkáně prostaty částečně zmenšit, což v důsledku může vést ke zmírnění obtíží. Nástup účinku těchto léků bývá velmi pozvolný, ale pokud se dostaví, většinou přetrvává i nějakou dobu po přerušení léčby. Nevýhodou inhibitorů 5-alfa reduktázy je, že u části pacientů mohou vést k poruchám sexuálních funkcí a navíc snižují hladinu specifického prostatického antigenu, čímž významně znesnadňují detekci případného karcinomu prostaty.

Mimo rámec těchto dvou skupin léků se často ke zmírnění příznaků používají i některé rostlinné extrakty. Těmto léčivům se říká fytoterapeutika. Mechanismus jejich léčebného účinku dosud nebyl i přes značnou snahu vysvětlen zcela jednoznačně a zkušenosti s jejich užíváním jsou velmi individuální. Vliv těchto léků na močení je spíše malý, jejich velkou výhodou však je, že jsou velmi bezpečné, bez závažnějších vedlejších účinků. Proto jsou i volně dostupné v prodeji bez lékařského předpisu. Nejčastěji se jedná o výtažky z trpasličí palmy Serenoa repens nebo africké švestky Pygeum africanum.

Kromě zmíněných tradičních operačních postupů a farmakoterapie byla v historii i současnosti testována v léčbě benigní hyperplazie prostaty řada dalších metod. Jedná se například o balonovou dilataci, prostatické stenty, laserovou ablaci či termoterapii. Žádná z těchto metod však zatím nenašla širšího uplatnění a zcela nenaplnila vkládaná očekávání.