• Chci se objednat
• Chci se stát klientem
• Chci se objednat
• Chci se objednat

OBJEDNACÍ SYSTÉM

Refluxní choroba jícnu

MUDr. Antonín Pokorný

Gastroezofageální reflux je zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Tento stav sám o sobě není nemocí a vyskytuje se často i u osob, které nemají žádné obtíže. Reflux může být i patologický (chorobný) a pak dochází k poškození jícnu, hltanu, hrtanu a dýchacího traktu. Tato nemoc se nazývá refluxní choroba. Nejčastějším projevem refluxní choroby je refluxní ezofagitida (zánět jícnu).

Refluxní choroba je způsobena poruchou hybnosti (motility) jícnu a žaludku, často i zvýšeným vylučováním kyseliny solné v žaludku. Agresivně na sliznici jícnu působí kromě kyseliny solné i enzymy určené ke trávení, vznikající v žaludku či slinivce břišní a žlučníku. Sliznice jícnu je málo odolná proti výše uvedeným faktorům. Podpůrnou roli při vzniku zánětu jícnu má zřejmě i brániční kýla (hiátová hernie), ve které se navrácený obsah zadržuje a opakovaně proniká do jícnu, kde působí škodlivě na sliznici.

Proti agresivním vlivům stojí mechanizmy obranné, k nimž patří protirefluxní bariéry (zvláště dolní jícnový svěrač mezi jícnem a žaludkem), očista sliznice (spolykané sliny, zemská přitažlivost při vertikální poloze) a samotná odolnost sliznice jícnu. S vyšším výskytem refluxního zánětu jícnu jsou spojena některá onemocnění a stavy. Patří sem například těhotenství a cukrovka. Refluxní choroba může vzniknout i působením zásaditého obsahu, který se může dostávat do jícnu při nedostatku žaludeční kyseliny u chronického zánětu sliznice či po chirurgickém odstranění části žaludku.

Refluxní choroba se vyskytuje velice často. Studie provedené ve Spojených státech amerických prokázaly, že pálení žáhy se vyskytne v průběhu života u 40% dospělých. Denně trpí pálením žáhy (pyrosou) 7-10% obyvatelstva. Zánět jícnu se vyskytuje u 2% obyvatelstva a je nalézán u 15% endoskopicky vyšetřených nemocných. Onemocnění je 2x častější u mužů než u žen. Výskyt refluxního zánětu jícnu stoupá, což jistě souvisí i se zlepšením diagnostiky při endoskopickém vyšetřování.

Příznaky refluxní choroby jsou děleny na jícnové a mimo jícnové. Jejich tíže nemusí vždy souviset se závažností onemocnění. I těžké postižení jícnu může být zcela bez projevů.

1. Příznaky jícnové:
   • Pálení žáhy (próza) je nejčastějším projevem patologického refluxu. Vyskytuje se u 73-83% pacientů s refluxní chorobou.Je vnímána jako pálení za hrudní kostí, které se pohybuje od oblasti žaludku směrem vzhůru, do krku. Pálení žáhy vzniká působením kyseliny a pepsinu (působkem určeným k trávení, též tvořeným v žaludku) na sliznici jícnu. Tyto faktory útočí na spoje mezi buňkami, pronikají do hloubky sliznice a působí na nervová zakončení, což se projevuje bolestí, která je označována jako pálení žáhy.
   • Regurgitace je snadné zpětné vtékání žaludečního obsahu, tekutiny nebo potravy do jícnu a do úst. Vyskytuje se u 66% pacientů s refluxní chorobou. Regurgitovaný obsah má obvykle kyselou, výjimečně hořkou příchuť.
   • Obtížné polykání (dysfagie) je pocit uvíznutí sousta během jeho cesty z úst jícnem do žaludku. Vyskytuje se u 40% nemocných s refluxní chorobou.
   • Bolest při polykání (odynofagie) je umístěna za hrudní kostí.Souvislost s polknutím ukazuje na jícnový původ. Odynofagie a dysfagie se vyskytují spíše u těžší formy zánětu, ale mohou být přítomny i při jiných nemocech jícnu, například nádorech.
   • k dalším jícnovým příznakům patří záchvatovité slinění, pocit cizího tělesa v krku
   • (globus), říhání, pocit na zvracení, zvracení, plynatost a bolest na hrudi.
   • Část nemocných je zcela bez příznaků. U nich se onemocnění projeví až komplikacemi-zejména zúžením vnitřního průsvitu jícnu.
2. Příznaky mimo jícnové: se v oblasti hlavy a krku vyskytují u 25% nemocných. Patří k nim pocit sucha v hrdle, pálení v ústech se ztrátou apetitu, zápach z úst, chrapot, chronický kašel (zvláště noční), astma a opakující se záněty plic.

Ke komplikacím refluxní choroby jícnu, zvl. refluxní ezofagitidy patří:

• zúžení jícnu - zvláště u pacientů s dlouhodobě probíhající a neléčenou chorobou.
• vředy
• krvácení
• Tzv. Barretův jícen, u kterého je sliznice jícnu nahrazena sliznicí, která se vyskytuje běžně v žaludku. Tyto slizniční změny mohou předcházet vzniku nádorů.

Refluxní choroba probíhá u 46% pacientů v ojedinělých vzplanutích, ve 31% v dlouhodobě stále stejné síle a u zbývajících 23% nemocných dochází postupně ke zhoršování stavu.

Při diagnostice refluxní choroby jsou užívány:

• anamnéza - cílené otázky na pacientovy obtíže
• endoskopické vyšetření - ústy do jícnu je zavedena tenká ohebná trubice, kterou je možno vyšetřit pohledem sliznici a současně odebrat slizniční vzorky k histologickému a cytologickému vyšetření. Zánět je klasifikován stupni 1-4.
• rentgenové vyšetření báryovou kaší, kterou pacient vypije. Provádí se u nemocných s poruchou polykání, při vyhledávání zúžení jícnu a brániční kýly.
• pH- metrie - měření kyselosti refluktující tekutiny a četnosti epizod refluxu v dolním jícnu nosem zavedenou tenkou sondou do jícnu. Měření probíhá po dobu 24 hodin.
• jícnová manometrie - měření tlaku dolního jícnového svěrače. Používá se zvláště před plánovaným chirurgickým výkonem.

Léčba refluxní choroby jícnu se opírá o režimová a dietní opatření, medikamentózní léčbu a chirurgickou léčbu.

Dietní opatření
Doporučuje se jíst častěji (5x denně), po menších porcích, nevhodné je polehávání po jídle a „noční přesnídávky“. Je vhodné vyloučit některé potraviny (cibule,česnek, čerstvé pečivo, čokoláda, tuky, peprmint), tekutiny (alkohol, cola, silný čaj, džusy, kávu) i léky ( benzodiazepiny, beta- blokátory…), které zhoršují reflux snížením tonu dolního jícnového svěrače, zhoršením vyprazdňování žaludku a drážděním sliznice.

Režimová opatření
K režimovým opatřením náleží vyvarování se zvyšování břišního tlaku (práce v předklonu, zvedání břemen, těsné oblékání), zvýšení hlavové části lůžka, snížení nadváhy a zákaz kouření.

Medikamentózní léčba
Zahrnuje léčbu místní (lokální) – antacidy, které ruší účinnost kyseliny solné v žaludeční šťávě.Účinkují rychle, přinášejí úlevu, ale doba jejich působení je krátká. Dlouhodobé užívaní antacida udrží stav bez příznaků u 20% nemocných. Z preparátů jsou u nás k dispozici např. Anacid, Gasterin, Gastrogel, Maalox, Renie, nověji Gaviscon aj.
Další léčebnou látkou je sukralfát ve formě suspenze, který působí velkých jícnových vředů. (Preparáty- Venter a Ulcogant). Nesmí být zároveň podáván s léky, tlumící žaludeční sekreci.

Systémová léčba zahrnuje léčbu prokinetiky, léky, které upravují hybnost (motilitu) trávicího traktu a posunují jeho obsah do dolních částí zažívacího traktu. Též zvyšují tlak dolního jícnového svěrače a zabraňují refluxu šťáv ze žaludku. K dispozici jsou metoclopramid ( preparáty Cerucal, Degan, MCP Hexal), domperidon (Motilium) a itoprid (Ganaton).

Systémové potlačení tvorby kyseliny v žaludku je možné dvěma základnímu způsoby. Buď blokováním příjemců vodíkových (H+) iontů nebo blokováním tzv.protonové pumpy. Oba mechanizmy jsou nezbytné pro tvorbu kyseliny solné.

Antagonisté H2-receptorů snižují výdej žaludeční kyseliny, čímž je snižován objem žaludečního obsahu a tím i refluktátu.Ke zhojení zánětu dochází při standardní dávce u 48-50% nemocných, při dávkách vyšších v 5O-70%. Do této skupiny patří ranitidin ( Ranital, Ranisan, Ulcosan), famotidin ( Famosan, Quamatel,Ulfamid aj.).

V posledních letech jsou tyto léky nahrazovány preparáty účinnějšími - inhibitory protonové pumpy. Tyto léky účinně potlačují tvorbu žaludeční kyseliny vytvářením blokády, která trvá 24 hodin. Největší studie byly prováděny s omeprazolem, který podávaný po dobu 4-8 týdnů v dávce 20 mg/den přináší úlevu u 71-96% pacientů a zánět jícnu hojí až u 74-96% nemocných. Zdvojnásobením dávky je pak zvýšeno hojení o 15%. U nás je k dispozici omeprazol (Gasec, Helicid, APO-OME, Loseprazol, Ortanol, Omeprol aj.), pantoprazol (Controloc) a lanzoprazol ( Lanzul).

V léčbě akutní ataky je léčba obvykle podávána po dobu 8 týdnů (krátkodobá léčba). Před jejím ukončením je většinou prováděna kontrolní endoskopie k průkazu zhojení zánětu.
Rexfluxní choroba je chronické onemocnění, při kterém po ukončení léčby často dochází k novému vzplanutí. Stav těchto pacientů pak vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu, v některých případech doživotní.Tato léčba je podávána buď nepřetržitě (denně) nebo jen nárazově při aktuálních potížích.

Chirurgická léčba
Je doporučována při nedostatečné odpovědi na kombinovanou léčbu medikamentózní, u mladých pacientů, kteří odmítají dlouhodobou léčbu medikamenty, dále při těžkých komplikacích / zúžení jícnu, vředech / a při nálezu přednádorových změn v jícnu /Barretův jícen/.
Kvalita života pacientů s refluxní chorobou je před léčbou velmi nízká. Při konzervativní nebo chirurgické léčbě lze kvalitu života nemocných s refluxní chorobou normalizovat na úroveň zdravé populace.

Copyright ©2010 Top Moravia Health s.r.o., Viniční 235, 615 00 Brno. Realizace: epres
Kontakt: +420 533 306 470, info@tmhklinika.cz