• Chci se objednat
• Chci se stát klientem
• Chci se objednat
• Chci se objednat

OBJEDNACÍ SYSTÉM

Nebojte se narkózy

MUDr. Michal Zavadil

Narkoza - celková anestezie (znecitlivění) provází chirurgickou medicínu ruku v ruce od dávné minulosti. Překvapivě některé starodávné metody nacházejí uplatnění i v moderní medicíně – odvary z makovic obsahující směsi opiátů stejně tak jako moderní nitrožilně podávané léky s účinnými opiáty obsahují látky působící na centrální nervový systém a tlumící bolest. Známé jsou účinky alkoholu na tlumení vnímání bolesti a jeho účinku se rovněž v chirurgii užívalo. Snad nejznámějším a ve své době nejrozšířenějším anestetikem byl éter, a i když vedení anestezie éterem patří k podrobně rozebíraným tematům učebnic anestezie, má dnes již jen historickou hodnotu.

Anestezie patří nedílně k chirurgickým výkonům, jejímu podávání se ve své době věnovali samotní chirurgové. Mnoho let je však anesteziologie samostatným oborem. Co to jsou vlastně za lékaře, které pacienti mnohdy ani nevnímají, kteří však zodpovídají za pacientův život, všechny základní životní funkce během operačních výkonů ?

Při celkové anestezii („narkoze“) se podávají nitrožilně, příp.do vdechované směsi, resp. obojí metodou různé látky, které ovlivňují vhodným způsobem jednotlivé životní funkce.
Základním požadavkem operatéra je zajištění bezbolestnosti výkonu. Tomuto účelu slouží opiáty – deriváty morfinu s různě modifikovaným účinkem. Některé dosahují až tisícinásobně silnějšího analgetického efektu než samotný moefin, různě rychlého nástupu účinku i jeho trvání a v rukou anesteziologa představují základní prostředek k ovlivnění vnímání bolesti. Ani velmi vysoké dávky opiátů však nemusí utlumit vědomí natolik, aby pacient skutečně „spal“. K tomuto účelu slouží léky z jiné skupiny – hypnotika (Rohypnol, Diazepam, barbituráty) – které navozují spánek, ale samy o sobě bolesti netlumí.

S prohlubujícím se stupněm bezvědomí se snižuje i napětí svalových vláken, což je např. u břišní chirurgie velmi důležité. Svalová vlákna břišních svalů musí být dobře uvolněná – relaxovaná- aby bylo pro chirurga možné operační ranou dobře proniknout do nitra břicha k operované oblasti. V minulosti docházelo k dostatečné svalové relaxaci až při hlubokém bezvědomí. V moderní anestezii se využívá k svalové relaxaci speciálních léků – svalových relaxancií, které původně pocházejí z jedu šípů jihoamerických indiánů označovaného kurare. Proto se jim také říká kuraremimetika. Vyřazují z funkce i hlavní dýchací sval - bránici.
První zmínky o těchto látkách pocházejí z 16. století, kdy se s nimi seznámili kolonizátoři jižní Ameriky, mnohdy i jako oběti působení šípů namočených v kurare. Samotní indiáni byli schopni rozlišit účinné a méně účinné kurare, nejkvalitnější označovali „kurare jednoho stromu“ - opice zasažená šípem namočeným v kurare se stihla maximálně přemístit z jednoho stromu na druhý. Méně kvalitní kurare -„kurare dvou stromů“ umožnilo skoky na dva stromy a nejméně účinné kurare - „kurare tří stromů“ umožnilo pohyb po více stromech a bylo používáno indiány k ochromení, nikoliv k usmrcení oběti. Ulovená zvířata nejslabším kurare se nezadusila, ale přestala být nebezpečná, protože zcela ztratila veškerou svalovou sílu.

(Předpokládám, že současná medicína užívá kurare jednoho stromu, byť způsob hodnocení jejich účinku se přeci jen provádí jinak.)

Podání těchto léků má za následek vyřazení veškeré příčně pruhované svaloviny z činnosti, a to včetně hlavního dýchacího svalu – bránice. Pokud by anesteziolog nezajistil umělé dýchání po podání těchto kuraremimetik, pacient by se okamžitě zadusil, zřejmě podobně jako se zadusí kořist ulovená šípem napuštěným kurare.

Obvyklý průběh anestezie tak sestává z podání různých léků v správném pořadí – opiáty k utlumení vnímání bolesti, hypnotik k navození spánku a po usnutí se přidávají relaxancia k uvolnění svalového napětí. K zajištění dýchání se do průdušnice zavádí asi 1 cm silná a 25 cm dlouhá trubička, která se napojuje na dýchací přístroj. Tímto přístrojem je po celou dobu výkonu pacient uměle ventilován. Do vdechované směsi se rovněž mohou přidávat anestetika, která se plícemi dostávají do krevního oběhu stejně rychle jako nitrožilní injekcí. Obvyklým plynem používaným jako nosná směs oxyd dusný s kyslíkem, často doplněn o moderní inhalační anestetika.

Mezi operatérem a anesteziologem by měla fungovat dobrá spolupráce – anesteziolog by měl vědět, co operatér dělá, uzpůsobit hloubku anestezie danému výkonu, při končící operaci snižovat přívod léků tak, aby po ukončení operace proběhlo hladké probuzení, v případě operačních komplikací zasahuje tak, aby minimalizoval jejich následky.
S blížícím se koncem operace se snižuje a vypíná přívod anestetik i svalových relaxancií a pacient se po ukončení operace probouzí, plně k funkcí se vracejí i hlavní životní funkce, vědomí, dostatečná svalová a zejména dechová síla.

Dobré vedení anestezie je důležité i z hlediska organizace práce na operačním sále – pacienty je třeba předávat ze sálu přiměřeně vzbuzené, anesteziolog zodpovídá i za postanestetický průběh.
Úmrtí v souvislosti s přetrvávajícím vlivem anestetik po operaci patří k zbytečným, smutným a tragickým událostem, bohužel se ale vyskytují.
Pokud stráví anesteziolog buzením svého pacienta příliš mnoho času, prodlužuje se čas mezi operacemi a nedaří se v plánovaném operačním programu provést všechny operace. Na druhé straně hrozí příliš mělká anestezie s nedostatečně uspaným pacientem a jeho bděním během výkonu – nelákavá představa pro každého operovaného.

Důležitým pomocníkem anesteziologa je technické zázemí, které má (či nemá) na operačním sále k dispozici. V optimálním případě má k dispozici dokonalý monitoring všeho potřebného – EKG záznam pacienta, automatické měření jeho krevního tlaku, obsah kyslíku v krvi pacienta (pokles okamžitě signalizuje že se něco děje– porucha dýchání, selhávání krevního oběhu, plicní embolizaci....), monitoruje se dýchací okruh - objemy vdechované směsi, koncentrace anestetik v vdechovaném i vydechovaném plynu. V některých případech je nutné sledovat řadu dalších parametrů.
Bohužel výjimkou nejsou operační sály, které ani tímto minimálním monitoračním vybavením nedisponují. Život pacienta tak může záviset jen na zkušeném uchu anesteziologa, který uslyší změnu v jinak pravidelném chodu dýchacího přístroje, příp. ho šestý smysl varuje, že něco není v pořádku ještě dříve, než dojde k srdeční zástavě pacienta, jenž měl na několik minut omylem vypnutý kyslík v dýchacím systému.(Nemylme se, že se něco takového nemůže stát. Může.)

Přes všechny pokroky medicíny se nikdy nedají vyloučit případné komplikace.

• alergická reakce, někdy až smrtelná reakce po podání jindy bezpečných anestetik
• maligní hypertermie (patologická reakce na svalová relaxancia spojená s výraznou produkcí tepla v těle organismu a vysokým rizikem úmrtí)
• porucha oběhového systému (reakce srdce na podané léky, nezvládnutí oběhových změn souvisejících s anestezií či operací u pacientů s malými rezervami kardiovaskulárníhoaparátu) –srdeční infarkt, mozková příhoda
• neúspěšná intubace (někdy nelze z anatomických poměrů zavést kanylu do dýchacích cest a mohou nastat problémy se zajištěním dýchání pacienta při anestezii)

Erudice anesteziologa má samozřejmě velký vliv na kvalitu jeho práce. Je to on, kdo rozhoduje o všech hlavních životních funkcích během operace. Říká se, že není bezpečná či nebezpečná anestezie. Bezpečný či nebezpečný může být anesteziolog.

Poptávka po erudovaných lékařích této specializace ve světě je vysoká. Odchody českých anesteziologů do zahraničí patří mezi nejčastější mezi všemi odbornostmi. Vzhledem k omezené komunikaci s pacienty částečně odpadá i jazyková bariéra. Plat sto korun hrubého, množství přesčasových (a často neproplacených) hodin a enormní psychická zátěž za svěřený život pacienta přispívají k odchodům od tohoto jinak krásného povolání.

Copyright ©2010 Top Moravia Health s.r.o., Viniční 235, 615 00 Brno. Realizace: epres
Kontakt: +420 533 306 470, info@tmhklinika.cz